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\newcommand\tline[2]{$\underset{\text{#1\hspace*{\fill}#2}}{\text{\underline{\hspace{\linewidth}}}}$}

\setlength{\parindent}{0pt}
\begin{document}
\pagestyle{empty}
\subsection*{Seemeilen-Nachweis}

\subsubsection*{Angaben zum Inhaber des Nachweises}
\ \\
\tline{Name}{Vorname}\\ \\ \\
\tline{Geburtsdatum}{Geburtsort}\\ \\ \\
\tline{Anschrift}{}

\subsubsection*{Angaben zur Fahrt}
Der Inhaber dieses Nachweises hat an folgender Fahrt teilgenommen: \\
\\
\\
\tline{Fahrtgebiet}{Fahrtzeit von \ldots bis}\\ \\ \\
\tline{Fahrtroute}{}\\ \\ \\
\tline{Funktion an Bord}{Gesamtstrecke über Grund in sm}\\ \\ \\
\tline{Schiffsname}{Schiffstyp, Segelyacht/Motoryacht}\\ \\ \\
\tline{Eigner}{Flagge}

\subsubsection*{Angaben zum Schiffsführer}
\ \\
\tline{Name}{Vorname}\\ \\ \\
\tline{Anschrift}{}\\ \\ \\
\tline{Höchster nautischer Befähigungsnachweis des Schiffsführers}\\ \\ \\
\\
Ich versichere die Richtigkeit der obigen Angaben\\
\\
\\
\tline{Ort, Datum}{Unterschrift des Schiffsführers}
\end{document}
