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\documentclass[12pt]{scrreprt}
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\usepackage[utf8]{inputenc}
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\usepackage[ngerman]{babel}
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\usepackage{amsmath}
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\usepackage{amssymb}
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\usepackage[margin=2cm]{geometry}
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\newcommand\tline[2]{$\underset{\text{#1\hspace*{\fill}#2}}{\text{\underline{\hspace{\linewidth}}}}$}
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\setlength{\parindent}{0pt}
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\begin{document}
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\pagestyle{empty}
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\subsection*{Seemeilen-Nachweis}
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\subsubsection*{Angaben zum Inhaber des Nachweises}
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\tline{Name}{Vorname}\\ \\ \\
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\tline{Geburtsdatum}{Geburtsort}\\ \\ \\
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\tline{Anschrift}{}
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\subsubsection*{Angaben zur Fahrt}
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Der Inhaber dieses Nachweises hat an folgender Fahrt teilgenommen: \\
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\tline{Fahrtgebiet}{Fahrtzeit von \ldots bis}\\ \\ \\
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\tline{Fahrtroute}{}\\ \\ \\
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\tline{Funktion an Bord}{Gesamtstrecke über Grund in sm}\\ \\ \\
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\tline{Schiffsname}{Schiffstyp, Segelyacht/Motoryacht}\\ \\ \\
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\tline{Eigner}{Flagge}
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\subsubsection*{Angaben zum Schiffsführer}
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\tline{Name}{Vorname}\\ \\ \\
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\tline{Anschrift}{}\\ \\ \\
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\tline{Höchster nautischer Befähigungsnachweis des Schiffsführers}\\ \\ \\
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Ich versichere die Richtigkeit der obigen Angaben\\
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\tline{Ort, Datum}{Unterschrift des Schiffsführers}
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\end{document}
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